Pyhäkoulun ilmoittautumislomake

Lapsen tiedot

Question Title

* 1. Nimi:

Question Title

* 2. Syntymäaika:

Päivämäärä

Question Title

* 3. Viimeksi käyty luokka:

Question Title

* 4. Kotiosoite:

Question Title

* 5. Yhteys kirkkoon:

Jäsen

Vieras

Vanhemman/huoltajan 1 yhteystiedot

Question Title

* 6. Nimi:

Question Title

* 7. Sähköposti:

Question Title

* 8. Matkapuhelinnumero:

Question Title

* 9. Työpuhelimen numero:

Question Title

* 10. Osoite:

Vanhemman/huoltajan 2 yhteystiedot

Question Title

* 11. Nimi:

Question Title

* 12. Sähköposti:

Question Title

* 13. Matkapuhelinnumero:

Question Title

* 14. Työpuhelimen numero:

Question Title

* 15. Osoite:

Hätäyhteyshenkilö

Question Title

* 16. Nimi:

Question Title

* 17. Suhde lapseen:

Question Title

* 18. Sähköposti:

Question Title

* 19. Matkapuhelinnumero:

Question Title

* 20. Työpuhelimen numero:

Question Title

* 21. Osoite:

Question Title

* 22. Seuraavilla henkilöillä on oikeus hakea lapsi:

Hoitoon liittyvät tiedot

Question Title

* 23. Ensisijainen lääkäri:

Question Title

* 24. Sähköposti:

Question Title

* 25. Phone:

Question Title

* 26. Osoite:

Question Title

* 27. Vakuutusyhtiö:

Question Title

* 28. Vakuutusnumero:

Question Title

* 29. Allergiat:

Question Title

* 30. Muita tärkeitä terveystietoja: