Terapiahoidon suostumuslomake

Question Title

* 1. Nimi:

Question Title

* 2. Puhelinnumero:

Question Title

* 3. Sähköpostiosoite:

Question Title

* 4. Vahvistukset:

LISÄÄ SUOSTUMUKSEN EHDOT TÄHÄN

Question Title

* 5. Annan suostumukseni osallistumisesta terapiahoitoon edellä olevien vahvistusten mukaisesti:

Suostun

En suostu

Question Title

* 6. Allekirjoitus:

Question Title

* 7. Ymmärrän, että kirjoittamalla nimeni ylle annan digitaalisen allekirjoituksen.

Hyväksyn

Question Title

* 8. Päivämäärä:

Päivämäärä

Päivämäärä