HUOMAA: Jos vuoden 1996 Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA) ‑asetus koskee sinua ja tapaa, jolla aiot käyttää SurveyMonkeya, tätä mallia EI ole tarkoitettu käyttöösi, jos sinulla ei ole 1) HIPAA-vaatimustenmukaista SurveyMonkey-tiliä ja 2) kanssamme solmittua liikekumppanisopimusta, jonka voi ostaa myyntitiimimme kautta. Lisätietoja on hyväksyttävän käytön käytännössä.

Question Title

1. Potilaan nimi

Question Title

3. Puhelinnumero

Question Title

4. Osoite

Question Title

5. Syntymäaika

Päivämäärä

Question Title

6. Sukupuoli-identiteetti

Question Title

7. Omalääkäri

Question Title

8. Omalääkärin puhelinnumero

Terveystiedot

Question Title

9. Oletko tällä hetkellä raskaana?

Question Title

10. Onko sinulla todettu allergioita?

Question Title

11. Oletko koskaan ollut leikkauksessa?

Question Title

12. Luettele kaikki nykyiset lääkkeesi:

Question Title

13. Onko sinulla ollut jokin seuraavista sairauksista?

Question Title

14. Potilaan rekisteröinnin syy

Question Title

15. Ensisijainen apteekki

Question Title

16. Apteekin puhelinnumero

Hätäyhteyshenkilö

Question Title

17. Hätäyhteyshenkilö

Question Title

18. Suhde potilaaseen

Question Title

19. Hätäyhteyshenkilön puhelinnumero

Vakuutustiedot

Question Title

20. Vakuutusyhtiö

Question Title

21. Vakuutuksen numero

Question Title

22. Vakuutuksenottajan nimi

Suostumus terveystietojen luovuttamiseen

Question Title

23. Tietojen vastaanottaja:

Question Title

24. Puhelinnumero

Question Title

25. Sähköpostiosoite

Question Title

26. Hyväksyn terveystietojeni luovuttamisen edellä mainitulle henkilölle:

Question Title

27. Allekirjoitus:

Question Title

28. Ymmärrän, että kirjoittamalla nimeni ylle annan digitaalisen allekirjoituksen.

Question Title

29. Anna päivämäärä alle.

Päivämäärä

T