Poistu
HUOMAA: Jos vuoden 1996 Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA) ‑asetus koskee sinua ja tapaa, jolla aiot käyttää SurveyMonkeya, tätä mallia EI ole tarkoitettu käyttöösi, jos sinulla ei ole 1) HIPAA-vaatimustenmukaista SurveyMonkey-tiliä ja 2) kanssamme solmittua liikekumppanisopimusta, jonka voi ostaa myyntitiimimme kautta. Lisätietoja on hyväksyttävän käytön käytännössä.

Question Title

* 1. Potilaan nimi

Question Title

* 3. Puhelinnumero

Question Title

* 4. Osoite

Question Title

* 5. Syntymäaika

Päivämäärä

Question Title

* 6. Sukupuoli-identiteetti

Question Title

* 7. Omalääkäri

Question Title

* 8. Omalääkärin puhelinnumero

Terveystiedot

Question Title

* 9. Oletko tällä hetkellä raskaana?

Question Title

* 10. Onko sinulla todettu allergioita?

Question Title

* 11. Oletko koskaan ollut leikkauksessa?

Question Title

* 12. Luettele kaikki nykyiset lääkkeesi:

Question Title

* 13. Onko sinulla ollut jokin seuraavista sairauksista?

Question Title

* 14. Potilaan rekisteröinnin syy

Question Title

* 15. Ensisijainen apteekki

Question Title

* 16. Apteekin puhelinnumero

Hätäyhteyshenkilö

Question Title

* 17. Hätäyhteyshenkilö

Question Title

* 18. Suhde potilaaseen

Question Title

* 19. Hätäyhteyshenkilön puhelinnumero

Vakuutustiedot

Question Title

* 20. Vakuutusyhtiö

Question Title

* 21. Vakuutuksen numero

Question Title

* 22. Vakuutuksenottajan nimi

Suostumus terveystietojen luovuttamiseen

Question Title

* 23. Tietojen vastaanottaja:

Question Title

* 24. Puhelinnumero

Question Title

* 25. Sähköpostiosoite

Question Title

* 26. Hyväksyn terveystietojeni luovuttamisen edellä mainitulle henkilölle:

Question Title

* 27. Allekirjoitus:

Question Title

* 28. Ymmärrän, että kirjoittamalla nimeni ylle annan digitaalisen allekirjoituksen.

Question Title

* 29. Anna päivämäärä alle.

Päivämäärä

T